Síncope neurocardiogénica: patogenia, diagnóstico e tratamento
Freitas J, Puig J, Pizarro M, Costa O, Carvalho M, Falcão de Freitas A.
Centro de Estudos da Função Autonómica. Artigo publicado na Rev Port Cardiol 1996; 15(2): 103-109
Resumo: Síncope neurocardiogénica (vasodepressora e/ou cardioinibidora) é a causa mais frequente de síncope, nomeadamente na ausência de cardiopatia estrutural. Crê-se que seja devida a reflexos autonómicos paradoxais com ponto de partida nos mecanoreceptores ventriculares, mediados pelo tronco cerebral e transferidos para os eferentes autonómicos com consequente bradicardia, absoluta ou relativa, e profunda vasodepressão. O teste de "tilt" tem sido usado nos últimos anos pelo nosso grupo, tendo-se mostrado um teste seguro e eficaz no diagnóstico de individuos susceptiveis a estas síncopes, com niveis de especificidade e sensibilidade aceitaveis. Apesar da fisiopatologia ainda não estar completamente conhecida, vários farmacos tem sido utilizados com eficácia na sua prevenção.
Abstract: Neurocardiogenic syncope seems to be the most common cause of syncope. It is believed to be triggered by paradoxical autonomic reflexes, beginning in the ventricular mechanoreceptors of the heart, modulated by the brain stem and terminating in the autonomic efferent pathways (parasympathetic stimulation with bradycardia or asystole and sympathetic inibition with severe hypotension). Tilt test has been used recently, as a safety and effective tool to identify subjects prone to syncope. Although the patophysiology of this syndrome is not completely understood, pharmacological therapeutics seems very effective in resolving symptoms.
Introdução:
Síncope é a perda transitória de consciência e tono postural, devido a hipoperfusão cerebral, com recuperação espontânea e sem sequelas neurológicas (1).
Ocorre em 20 % da população geral(2), sendo responsavel por 3 % das emergências e 6 % dos internamentos hospitalares(3). É provavelmente dos sintomas com maior diversidade de diagnósticos diferenciais, sendo 30 a 50 % de etiologia inexplicada (4), apesar dos múltiplos recursos a exames subsidiários de custos elevados (800 milhões de dolares nos EUA em 1982 (5)).
A causa mais frequente de síncope é a profunda vasodepressão devido à falência abrupta da modulação autonómica sobre o aparelho cardiovascular, conhecida previamente por síncope vasovagal, e recentemente por síncope neurocardiogénica(2). Geralmente estes doentes não são portadores de cardiopatia estrutural ou alterações do tecido de condução. Parece também não existir alteração da regulação da pressão arterial entre os episódios sincopais, pelo que a disfunção autonómica, nomeadamente do arco baroreflexo, nestes individuos é transitória (6).
Patogénese:
A manutenção do fluxo cerebral com o ortostatismo é mediada por multiplos e finos reflexos que vão ser explicados sucintamente para se tentar comprender a patofisiologia da síncope neurocardiogénica.
O individuo ao assumir o ortostatismo após a posição de decúbito prolongado, provoca de imediato, um aumento do "pool" venoso nos membros inferiores, por acção da gravidade. Esta deslocação de volume intravascular ocasiona uma enorme redução da pré-carga ventricular e por consequência uma diminuição das aferências neuronais para o tronco cerebral com ponto de partida nos mecanoreceptores cardiacos, mais conhecidos por fibras C não mielinizadas. Estes mecanoreptores são sensiveis à pressão e distensão, sendo sobretudo encontrados na parede inferoposterior do ventriculo esquerdo (7), e comunicam com o tronco cerebral, nomeadamente com núcleo dorsal do vago.
A diminuição dos "burst" com ponto de partida nestes receptores, devido á diminuição da pré-carga, leva ao aumento do tonus simpático central e á inibição vagal, permitindo a homeostasia da pressão arterial, isto é, a reposta imediata á diminuição da pré-carga, pelo ortostatismo, é fisiologicamente uma estimulação simpática com aumento da frequência cardíaca, ligeiro aumento da pressão diastólica, ligeira diminuição da pressão sistólica e sem alteração da pressão arterial média (8).
Este aumento fisiológico do tonus simpático, comprovado pelo aumento progressivo das catecolaminas plasmáticas (9) e da banda de frequência do simpático na variabilidade da frequência cardíaca (10), precede, talvez exageradamente, o episódio sincopal em individuos susceptíveis.
Estes doentes tem a partir de certa altura, uma desregulação desta homeostasia, com o aparecimento de uma brutal inibição simpática. Provavelmente esta cascata paradoxal é desencadeada pela activação das fibras C supracitadas, de maneira idêntica aos doentes com estenose aórtica crítica ou hemorragia abundante, isto é, despertando o reflexo de Bezold-Jarish.
Os mecanoreceptores ventriculares parecem pois ser estimulados nos individuos com síncope neurocardiogénica da seguinte forma: diminuição intensa e progressiva da pré-carga, levando á queda brusca do volume ventricular, que por si estimula o inotropismo ventricular de um modo exagerado nos doentes susceptiveis. Este aumento do inotropismo ocasiona o aumento da fracção de encurtamento, diminuição do volume telesistólico e aumento da pressão intracavitária (11) e origina, paradoxalmente, a estimulação dos mecanoreceptores ventriculares que normalmente são apenas dependentes da distensão e não da pressão.
O arco reflexo que dá origem á síncope é integrado centralmente nos núcleos do tronco cerebral (núcleos ambiguo e dorsal do vago em relação ao parassimpático, e núcleos rostral ventromedial e ventrolateral em relação ao simpático).
A resposta eferente deste reflexo paradoxal é inicialmente a vasodilatação profunda, mediada por acentuada inibição simpática (12). Esta queda abrupta das eferencias simpáticas que origina a vasodepressão e a síncope, está demonstrada por registros microneurográficos (13) e doseamentos de catecolaminas, nomeadamente da noradrenalina (14).
Em alguns doentes (sobretudo quando existe tambem cardioinibição) a estimulação vagal parece ser importante, mas sempre secundária ao fenómeno inicial (hipotensão marcada por inibição simpática)(15).
Apesar de tudo, ainda existem algumas dúvidas se as alterações ao nivel do sistema nervoso central funcionam assim de modo tão simples. Parece que a libertação de serotonina a nivel central possa ser o mediador responsavel pela importante inibição do tráfego simpático eferente (16). O uso em ensaios de inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina e sertralina) parecem ser eficazes nos doentes com síncopes neurocardiogénicas (16,17), provavelmente porque o aumento crónico intrasináptico de serotonina, levará á diminuição da densidade de receptores serotoninérgicos ( levando à "down-regulation" serotoninérgica).
Recentemente, especula-se que a libertação de acetilcolina durante a síncope neurocardiogénica, levaria á estimulação potente pela célula endotelial de monóxido de azoto (NO), o que poderia agravar e perpetuar a severa vasodepressão observada nestes doentes. Verificou-se nestes doentes, que o doseamento da GMPc na urina, como marcador biológico da actividade do NO, está aumentado (18).
O papel da adenosina em influenciar o SNA, quer nas vias aferentes, quer eferentes parece tambem ter importância, pois a adenosina estimula quimicamente os mecanoreceptores ventriculares, produzindo clinicamente vasodepressão e bradicardia (19). A teofilina (antagonista dos receptores da adenosina) parece ter alguma eficácia no tratamento dos doentes com síncope neurocardiogénica (20), o que realça o papel da adenosina na patogenia desta patologia.
Manifestações clínicas:
A síncope neurocardiogénica é geralmente precedida de sintomas prodrómicos, atribuidos a manifestações autonómicas (tontura, sudorese aumentada, fraqueza, visão turva, palidez, nausea, palpitação, cefaleia e aumento da peristalse intestinal). A síncope pode ser espontânea, geralmente após longo período de ortostatismo, ou secundária a estímulo (por exemplo uma flebotomia, situação de medo ou ansiedade).
Os doentes com síncope neurocardiogénica por vezes aprendem por si a lidar com o problema, geralmente deitando-se após o inicio dos sintomas prodrómicos. Contudo, em casos menos frequentes, a síncope pode não ter sintomas prodrómicos e simular uma síncope cardíaca (arritmogénica ou obstuctiva), pelo que a história é importante, mas não completamente específica.
É tambem importante realçar que alguns doentes com síncope neurocardiogénica poderão durante o episódio sincopal, ter convulsões generalizadas que provavelmente são explicadas pela hipóxia cerebral, frequente, sobretudo na síncope cardioinibitória (22,23).
Recentemente, Calkins e col. (24) referem que o aparecimento de fadiga pós-sincopal, teria uma excelente sensibilidade para o diagnóstico diferencial de síncope neurocardiogénica em relação à síncope cardíaca (nomeadamente de causa arrítmica).
Diagnóstico laboratorial (teste de "tilt"):
Há cerca de meio século que fisiologistas usam o teste de "tilt" para estudar as respostas reguladoras da pressão arterial ás modificações da postura (25). Apesar de já se terem observado episódios sincopais nesta manobra, foi apenas na segunda metade da década de oitenta que Kenny e col. (26) o utilizaram como teste para provocação da síncope neurocardiogénica.
O teste de "tilt" não faz mais do que exagerar a patogenia da síncope neurocardiogénica uma vez que a redução da pré-carga é ainda superior, pois não existe o efeito de bombagem venosa dos musculos esqueléticos dos membros inferiores quando o individuo activamente se coloca na posição ortostática.
O teste de "tilt" é geralmente feito no nosso centro durante a manhã, numa mesa basculante com suporte para os pés e um par de cintos de segurança (um atravessando a meia altura os membros inferiores e outro 5 cm acima do apendice xifoideu do esterno). . A mesa tem um motor eléctrico que a faz bascular entre - 15º até + 90º. O electrocardiograma (ECG) e a pressão arterial são continuamente monitorizados e registados após conversão analógico-digital (Dataq) e armazenados em computador IBM compativel. A monitorização continua da pressão arterial (PA) faz-se por pseudopletismografia digital (método Penaz) com aparelho Finapress.
O nosso protocolo actual inicia-se com um registo em repouso, durante cerca de 15 min., na posição de decúbito dorsal, já com veia canulada, dos sinais ECG e PA que seão futuramente processados para análise da variabilidade da frequência cardíaca (10) e calculo do ganho do baroreceptor por análise de coerência de espectros do intervalo RR e da PA (dados ainda não publicados). Realizamos tambem nesta posição a massagem bilateral e sucessiva de ambos os seios carotideos. Em seguida, iniciamos o teste que utiliza a inclinação de 80º durante 45 min. Se o individuo não desenvolve síncope (vasodepressora e/ou cardioinibidora), repete-se a massagem dos seios carotídeos nesta posição (manobra que não raramente pode provoca a síncope neurocardiogénica). Se não há resultados anormais, a mesa volta á posição basal (0º) e incia-se infusão de isoprenalina na dose de 1 m gr/min. e, após 4-5 min. de infusão, coloca-se novamente o doente em posição de "tilt" a 80º. Se a manobra se mantem negativa repete-se o procedimento com 3 a 5 m gr/min, dependendo da resposta da frequência cardíaca e do peso do doente (nesta dose o tempo de latência com a mesa a 0º é de apenas 1 min). Durante todas estas manobras o ECG e a PA são continuamente registados e armazenados para posterior análise.
Se o doente desenvolve síncope (vasodepressora e/ou cardioinibidora), a mesa é colocada o mais rapidamente possível na posição basal, o que normalmente é suficiente para o recobro da consciência. De cerca de 130 doentes que já realizaram o teste , apenas em 2 foi necessária o uso de atropina para restabelecer ritmo cardíaco e em 1, que fez assistolia de 28 segs. resistente ao decúbito e ao uso de atropina, foi mesmo necessário realizar massagem cardíaca externa (22).
Desde essa altura várias escolas (27,28), incluindo a nossa (29), salientam os inconvenientes da falta de consenso quanto á sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade do teste, e também na escolha do protocolo, designadamente no que se refere à melhor inclinação da mesa e ao uso concomitante de fármacos (isoprenalina) na melhoria da sensibilidade apesar do prejuizo na especificidade.
Kosinski (27) realiza uma pequena meta-análise sobre vários protocolos de teste de tilt e chega á conclusão que a sensibilidade média do teste sem isoprenalina é de 43% (20-75%) e a especificidade média de 93%(91-95%). O uso de isoprenalina aumenta, segundo este autor a sensibilidade para 60% e diminui a especificidade para 80%. Refere ainda que o aumento da inclinação da mesa de tilt não agrava sensivelmente a especificidade e existe a vantagem do tempo de indução síncope que encurta.
Kapoor (28) é mais controverso e conclui que o uso de isoprenalina, não deve ser usado por aumentar significativamente os falsos positivos, ter custos, aumentar a complexidade do teste e não ser totalmente inócuo. Sugere que se utilize apenas o protocolo de inclinação a 60º durante 45 a 60 minutos.
Sheldon (30), refere num estudo de 46 doentes, usando isoprenalina, uma reprodutibilidade de cerca de 88 % para os incialmente positivos e de 85% para os incialmente negativos.
Tratamento:
A terapêutica não farmacológica deve ser sempre explicada ao doente. O doente deve ser educado no sentido de reconhecer os sintomas prodrómicos, e na imediata modificação de posição para decúbito, se possivel com os membros inferiores levantados, oque muitas vezes é suficiente para evitar a síncope.
O reconhecimento e o evitar dos estímulos que levem á síncope (flebotomia, quarto fechado, etc), é tambem de grande importância.
As terapêuticas psicológicas de relaxamento e "biofeedback" parecem tambem ser importantes no abortar das síncopes e provavelmente na redução do uso de fármacos (31).
A compreensão da fisiopatologia da síncope neurocardiogénica é importante para se entender os possiveis mecanismos de acção dos vários fármacos utilizados com sucesso nesta patologia.
Os fármacos de primeira linha são os bloqueadores beta (1,7). Tem uma eficácia média de 89 % (70 a 100%) (27,28) e parecem actuar pelo seu efeito inotrópico negativo, diminuindo a activação dos mecanoreceptores ventriculares. Apesar da sua eficácia demonstrada por múltiplos autores, os bloqueadores beta poderão ser responsaveis pelo agravamento da situação (22,32).
A disopiramida é usada não pela a sua acção anti-arritmica, mas devido ás suas propriedades anti-colinérgica e inotrópica negativa. Rubin (7) aponta para uma eficácia superior a 70%; o nosso grupo tem muito boa experiência com este fármaco, sobretudo nos adolescentes onde a análise espectral da variabilidade da frequência cardíaca revelou vagotonia marcada (1).
A escopolamina trandérmica actua provavelmente por mecanismo de acção central com inibição das eferências vagais, parecendo muito eficaz nas síncopes com componente cardioinibidor importante (22).
O uso de corticóides (excepto a fudrocortisona), teofilina e efedrina têm eficácia que não é superior aos farmacos já citados, pelo que a maior frequência de efeitos colaterais, os coloca apenas como fármacos de recurso.
Recentemente, o grupo de Grubb e col. (16,17,27) tem utilizado inibidores da recaptação da serotonina, nomeadamente a fluoxetina com eficácia superior a 80%, eficazes também nos doentes refractários ao bloqueador beta e nos doentes com hipersensibilidade do seio carotídeo com vasodepressão refráctaria após colocação de "pacemaker artificial"(33). De referir que o uso de fluoxetina pode, como no caso dos beta bloqueadores, ter efeito pró-sincopal por induzir bradiacardia (34).
A utilização de "pacemakers" para a chamada síncope neurocardiogénica maligna (22,27) parece ainda muito controversa. Existem estudos que apontam para eficácia moderada (35) e outros a não mostrarem eficácia superior á terapêutica médica ou do placebo (36). O nosso ponto de vista é que poderá ter interesse nas síncope neurocardiogénicas malignas refractárias á terapêutica médica. A task force da American Heart Association/American College of Cardiology refere a utilização de pacemakers nas sincopes neurocardiogénicas como indicação de classe II (37). Se necessário usar, devem-se preferir os de dupla câmara (DDI) com capacidade de histerese vasovagal (35).
Conclusão:
A síncope neurocardiogénica é a causa mais frequente de síncope apesar de reconhecida muito recentemente e de possuir uma fisiopatologia complexa e ainda não totalmente compreendida. A utilização do teste de tilt, como método seguro, reprodutivel e fiavel, veio abrir caminho para a melhor compreensão, diagnóstico e tratamento destes numerosos doentes. A utilização de fármacos que interferem na cascata reflexa fisiopatológica desta patologia, com boa eficácia, abre boas perspectivas para a resolução desta situação, muitas vezes incapacitante para o doente e frustante para o médico que o trata.
Bibliografia:
1. Freitas J, Puig J, Cunha D, Costa O e Falcão de Freitas A. Síncope: Como abordar?. Rev Port Cardiol 1994; 13 (2): 133-140.
2. Kapoor WN, Karpf M, Wieand. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309:197-204
3. Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982; 73: 15-23.
4. Kappoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991; 90: 91-103
5. Linzer M. Syncope: 1991 (Editorial). Am J Med 1991; 90: 1-5.
6. Sneddon JF, Counihan PJ, Bashir Y, Haywood GA, Ward DE, Camm AJ. Assessment of autonomic function in patients with neurally mediated syncope: augmented cardiopulmonary baroreceptor responses to graded orthostathic stress. J Am Col Cardiol 1993; 21:1193-1198.
7. Rubin A, Rials S, Marinchak R, Kowey K. The head up tilt test and cardiovascular neurogenic syncope. Am Heart J 1993; 125: 476-482.
8. Milstein S, Reyes WJ, Benditt DG. Upright body tilt for evaluation of patients with recurrent unexplained syncope. PACE 1989; 12:117-124.
9. Schiller L, Shultz J, Sakagushi S. Cathecolamine responses to upright tilt differ in elderly and young patients with neurally mediated syncope. PACE 1994; 17:812
10. Puig J, Freitas J, Campos J, Monteiro F, Carvalho MJ, Cunha D, Costa O, Falcão de Freitas A, Cerqueira Gomes M. Power spectral analysis of heart rate variability in patients with syncope and carotid sinus syndrome. PACE 1993; 16(suppl II): 1122.
11.Shalev Y, Gal R, Tchou P. Echocardiographic demonstration of decreased left ventricular dimensions and vigorous myocardial contraction during syncope induced by head-up tilt. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 746-751
12. Rea R, Thames MD. Neural control mechanisms and vasovagal syncope. J Cardiovasc Electrophysiol 1993, 4:587-595
13. Wallin BG, Sundlof G. Sympathetic outflow to muscle during vasovagal syncope. J Auton Nerv Syst 1982; 6: 287-291.
14. Sra JS, Murthy V, Natale A. Circulatory and cathecolamine changes during head-up tilt testing in neurocardiogenic syncope. Am J Cardiol 1994; 73:33-40.
15. Chen MY, Goldenberg F, Milstein S. Cardiac electrophysiological and hemodynamic correlates of neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1989; 63:66-72.
16. Kosinski D, Grubb BP, Temesy-Armos P. The use of serotonine reuptake inhibithors in the treatment of neurally mediated cardiac disorders. J Serotonin Res 1994; 1: 85-90.
17. Grubb BP, Samoil D, Kosinski D. Use of sertraline hydrochloride in the treatment of refractory neurocardiogenic syncope in children and adolescents. J Am Coll Cardiol 1994; 24:490-494.
18. Kaufmann H, Berman J, Oribe E. Possible increase in EDRF/NO in neurally mediated syncope. Clin Auton Res 1993; 3:69.
19. Thoren P. Role of cardiac vagal C-fibers in cardiovascular control. Rev Physiol Biochem Pharmacol 1979; P6:2-92.
20. Nelson S, Stanley M, Love C, Coyne K, Shaal S. Autonomic and hemodynamic effects of oral theophylline in patients with vasodepressor syndrome. Arch Intern Med 1991; 151: 2425-2429.
21. Kaufmann H, Oribe E, Olivier JA. Plasma endothelin during upright tilt: relevance for orthostatic hypotension. Lancet 1991; 338: 1542-1545.
22. Freitas J, Puig J, Campos J, Garcia JM, Damião C, Carvalho M, Costa O, Gomes MC, Falcão de Freitas A. Síncope vasovagal maligna: um caso de assistolia prolongada induzida pelo teste de tilt e agravado com terapêutica com bloqueador beta. Rev Port Cardiol 1993; 12: 745-751.
23. Linzer M, Grubb BP, Ho S, Ramakrishnan L, Bromfield E, Estes M. Cardiovascular causes of loss of counsciousness in patients with presumed epilepsy: a cause of the increased sudden death rate in people with epilepsy. Am J Med 1994; 96: 146-154.
24. Calkins H, Shyr Y, Frumin H, Schork A, Morady F. The value of the clinical history in the differentiation of syncopedue to ventricular tachycardia, atrioventricular block, and neurocardiogenic syncope. Am J Med 1995; 98: 365-373
25. Hellbrandt FA, Franseen EB. Physiological study of the vertical stance in man. Physiol Rev. 1993; 23:220-225
26. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useful tool for investigating unexplained syncope. Lancet 1986; 2:1352-1354.
27. Kosinski D, Grubb B. Neurally mediated syncope with an update on indications and usefulness of head-upright tilt table testing and pharmacologoc therapy. Current Opinion in Cardiology 1994; 9: 53-64
28. Kapoor WN, Smith MA, Miller NL. Upright tilt testing in evaluation syncope: a comprehensive literature review. Am J Med 1994: 97:78-88.
29. Freitas J, Puig J, Campos J, Bartolomeu J, Carvalho MJ, Costa O, Gomes MC, Falcão de Freitas A. Interesse do teste de tilt no diagnóstico de síncope. Rev Port Cardiol 1992; 11(suppl): I-75.
30. Sheldon R, Splawinski J, Killiam S. Reproducibility of isoproterenol tilt table test in patients with syncope. Am J Cardiol 1992; 69: 1300-1305.
31. McGrady A, Bernal G. Relaxation based treatment of stress induced syncope. J Behav Ther Exp Psychiat; 1986; 17:23-27.
32. Davgovian M, Jarardilla R, Frumin H. Prolonged asystole during head-up tilt table testing after beta blockage. PACE 1992; 15:14-16.
33. Grubb BP, Samoil D, Kosinski D. The use of serotonin reuptake inhibitors for treatment of recurrent syncope due to carotid sinus hypersensitivity unresponsive to dual chamber cardiac pacing. PACE 1994; 17:1434-1436.
34. Ellison J, Milofsky J, Eli E. Fluoxetine -induced bradycardia and syncope in two patients. J Clin Pshychiatry 1990; 51:385-386.
35. Fitzpatrick A, Theodorakis R, Ahmed T. Dual chamber pacing aborts vasovagal syncope induced by head-up tilt. PACE 1991; 13:13-19.
36. Sra J, Jazayeri M, Avitall B, Dhala A, Desphande S, Bianck Z, Azhtar M. Comparasion of cardiac pacing with drug therapy in the treatment of neurocardiogenic syncope with bradycardia or asystole. N Engl J Med 1993; 328:1085-1090.
37. Dreifus LS, Fish C, Griffin JC, Gillete P, Mason J, Parsonnet V. Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and anti-arrhythmia devices: A report of ACC/AHA task force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures. Circulation 1991; 84:455-467.